ACTIONS
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AXE 1
Action n°1
Action n°1
Promouvoir les notions d’accessibilité, d’aide à la mobilité, d’aide au
logement adéquat et d’information sur les aides sociales et
psychologique
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Action n°4
AXE 1
Action n°2
AXE 1
Action n°5
AXE 1
Action n°3
AXE 1
- Action 1 : Promouvoir les notions d’accessibilité, d’aide à la mobilité, d’aide au logement adéquat et d’information sur les aides sociales et psychologique
- Action 2 : Impliquer davantage le patient dans sa propre prise en charge
- Action 3 : Encourager le patient à réfléchir à son projet de vie
- Action 4 : Stimuler la participation sociale
- Action 5 : Encourager à évaluer, informer, former et accompagner les aidants proches
AXE 2
- Action 6 : Évaluer les fragilités du patient selon grille SEGA adaptée
- Action 7 : Évaluer le patient selon le BelRAI Screener
- Action 8 : Etablir un trajet multidisciplinaire
- Action 9 : Organiser la concertation multidisciplinaire autour d'un projet de soins
- Action 10 : Organiser un case management
- Action 11 : Le RSW devient le principal outil de partage des données voire de communication
AXE 2
Action n°6
AXE 2
Action n°9
AXE 2
Action n°7
AXE 2
Action n°10
AXE 2
Action n°8
AXE 2
Action n°11
Action n°11
Le RSW devient le principal outil de partage des données voire de communication
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Action n°12
AXE 3
Action n°15
Action n°15
Suivre et s’interroger en pluridisciplinaire sur les causes de réhospitalisations non pertinentes
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Action n°13
AXE 3
Action n°16
Action n°16
Réaliser une éducation thérapeutique multidisciplinaire du patient sur base du schéma thérapeutique
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Action n°14
Action n°14
Anticiper l'évolution ou les complications en élaborant des critères d’hospitalisation et de maintien à domicile et en organisant un case management hospitalier
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Action n°17
Action n°17
Rationaliser le traitement médicamenteux : revue médicamenteuse, boîte à outils, rôle des pharmaciens.
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