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AXE 1

Action n°1

Action n°1

Promouvoir les notions d’accessibilité, d’aide à la mobilité, d’aide au logement adéquat et d’information sur les aides sociales et psychologique
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AXE 1

Action n°4

Action n°4

Stimuler la participation sociale
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AXE 1

Action n°2

Action n°2

Impliquer davantage le patient dans sa propre prise en charge
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AXE 1

Action n°5

Action n°5

Encourager à évaluer, informer, former et accompagner les aidants proches
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AXE 1

Action n°3

Action n°3

Encourager le patient à réfléchir à son projet de vie
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AXE 1

AXE 2

AXE 2

Action n°6

Action n°6

Évaluer les fragilités du patient selon grille SEGA adaptée
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AXE 2

Action n°9

Action n°9

Organiser la concertation multidisciplinaire autour d'un projet de soins
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AXE 2

Action n°7

Action n°7

Évaluer le patient selon le BelRAI Screener
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AXE 2

Action n°10

Action n°10

Organiser un case management
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AXE 2

Action n°8

Action n°8

Etablir un trajet multidisciplinaire
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AXE 2

Action n°11

Action n°11

Le RSW devient le principal outil de partage des données voire de communication
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AXE 3

Action n°12

Action n°12

Etablir un projet thérapeutique/échelle de niveaux de soins
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AXE 3

Action n°15

Action n°15

Suivre et s’interroger en pluridisciplinaire sur les causes de réhospitalisations non pertinentes
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AXE 3

Action n°13

Action n°13

Fast Track
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AXE 3

Action n°16

Action n°16

Réaliser une éducation thérapeutique multidisciplinaire du patient sur base du schéma thérapeutique
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AXE 3

Action n°14

Action n°14

Anticiper l'évolution ou les complications en élaborant des critères d’hospitalisation et de maintien à domicile et en organisant un case management hospitalier
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AXE 3

Action n°17

Action n°17

Rationaliser le traitement médicamenteux : revue médicamenteuse, boîte à outils, rôle des pharmaciens.
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AXE 3

AXE 4

AXE 4

Action n°18

Action n°18

Prendre part à et stimuler la recherche et les formations
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AXE 4

Action n°19

Action n°19

Tester de nouveaux modèles d’utilisation de l’enveloppe de soins et réfléchir à une nouvelle vision intégrée des soins de santé
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