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19 actions innovantes seront mises en place sur la période 2018-2021.
Évaluer la fragilité selon la grille SEGA adaptée
Évaluer le patient selon le Bel-RAI
Établir un trajet multidisciplinaire
Promouvoir les notions d’accessibilité, d’aide à la mobilité, d’aide au logement adéquat et d’information sur les aides sociales et psychologique
Impliquer davantage le patient dans sa propre prise en charge via le carnet patient
Encourager le patient à réfléchir à son projet de vie
Stimuler la participation sociale
Evaluer, informer, former et accompagner les aidants-proches
Organiser la concertation multidisciplinaire autour d’un projet de soins.
Établir un projet thérapeutique
Organiser un case-management
Le RSW devient le principal outil de partage des données voire de communication
Fast track : protocole accéléré d’intervention spécialisée
Anticiper l’évolution ou les complications en élaborant des critères d’hospitalisation et de maintien à domicile et en organisant un case management hospitalier
Suivre et s’interroger en pluridisciplinaire sur les causes de ré-hospitalisation.
Réaliser une éducation thérapeutique multidisciplinaire du patient sur base du meilleur schéma thérapeutique possible.
Rationaliser le traitement médicamenteux : revue médicamenteuse, boîte à outils, rôle des pharmaciens.
Prendre part à, et stimuler la recherche et les formations
Tester de nouveaux modèles d’utilisation de l’enveloppe de soins et réfléchir à une nouvelle vision intégrée des soins de santé
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