« Projet Pilote De Soins Intégrés Réseau en faveur des Malades Chroniques de Namur en situation de cumul de fragilités physiques, psychiques, sociales »

RESINAM offre un réseau de soins intégrés en faveur des malades chroniques en situation de CUMUL DE FRAGILITES physiques, psychiques et sociales, de la région de Namur et Profondeville.

RESINAM répond à un appel à projets du fédéral et est un des douzes projets à démarrer dans le pays. Conscient de l’augmentation des maladies chroniques et des ressources limitées, le système de santé belge souhaite faire évoluer son fonctionnement futur pour garantir à la population la pérennité d’une offre de soins de qualité accessible à tous.

La richesse du projet est d’apporter un réseau locorégional intersectoriel ainsi qu’un parcours patient générique, multidisciplinaire, transversal et transmural. Cette approche répond au mieux aux attentes des différents partenaires et patients, souvent démunis face à des situations complexes.

Le plan d’actions, élaboré sur une base participative, se décline en 4 axes stratégiques autour des :

Après le dépistage du cumul des fragilités, un trajet patient est défini, il se veut en réponse aux besoins du patient, de ses proches et des soignants qui l’accompagnent.

L’identification du public-cible est laissée au jugement des professionnels entourant le patient: outre le patient lui-même et son proche, le médecin généraliste, l’infirmière à domicile, le médecin spécialiste, un assistant social à domicile ou à l’hôpital, une infirmière hospitalière, le pharmacien de référence, le kinésithérapeute,... lorsqu’ils pensent que la personne qu’ils ont en face d’eux tirerait un bénéfice d’une prise en charge améliorée en réseau.

Les points suivants seront améliorés :

  • Le patient sera encouragé dans son autonomie et son auto-détermination ; un carnet l’aidera à se réapproprier son parcours de vie et d’aide & soins dans sa maladie
  • La communication et la coordination entre acteurs seront améliorées, e.a. via le Réseau Santé Wallon
  • Les dépenses non pertinentes seront identifiées et des améliorations concrètes seront proposées, telles que la revue de médication ou le « fast track » en cas de besoin d’avis urgent
  • Les notions d’empowerment, de case management, de concertation, d’éducation thérapeutiques, de continuité, d’échanges d’expertises et d’amélioration continue seront omniprésentes.
  • Le projet apportera un autre regard sur notre société en matière de santé.

La gouvernance se veut à visée sociale : les éventuels gains d’efficience seront octroyés pour le bien de la communauté de patients. Le projet se veut large et ambitieux, et souhaite offrir à la population locale les clés d’un modèle de soins de santé et de bien-être personnalisé, intégré et coordonné.

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